1. 한국원자력대상 후보자 추천서

수상후보자	① 성 명		한글		② 업 적 대 상	대상 분야		◯ 학문 ◯ 기술 ◯ 산업(정책 포함)
			한자
	③ 생년월일					구분주)		◯ 개인단독 ◯ 공동수상
	④ 소 속 (또는 전 소속)
	⑤	E-mail					⑥ 전 화	직 장
								자 택
								휴대폰
⑦ 추천 사유 (50자 이내로 개조식으로 기술)
⑧ 업적의 요약내용 (200자 이내로 개조식으로 기술)
위 사람을 한국원자력대상 수상후보자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 소속 성명 소속 성명 소속 성명 한국원자력학회장 귀하
주 의 사 항 1. 기관을 달리하는 관련분야 전문가 3인이 연대하여 추천하는 경우에는 위 추천인란에 추천인 모두가 소속, 성명 기재 및 서명 또는 날인하되, 3인 이상인 경우 별지에 잔여 추천인의 소속, 성명 기재 및 서명 또는 날인한다. 주) 공동수상의 경우 수상후보자 개인정보는 개별적으로 작성한다.

2. 한국원자력학회 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 한국원자력학회 포상 추천이 제한 될 수 있습니다. (개인정보의 수집⋅이용 목적) 포상 후보자 공적심사 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 주요경력, 평가대상기술 내용 및 지적재산권 목록/내용과 기타 기술업적 목록(‘기술상’만 해당), 국적(‘한국원자력대상’만 해당), 공적 증빙 자료 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 영구 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 한국원자력학회 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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성명                (서명)

한국원자력학회장 귀하